domingo, 31 de enero de 2016

Análisis coste efectividad de la terapia tópica de presión negativa para el tratamiento de las úlceras venosas de pierna Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.



Análisis coste efectividad de la terapia tópica de presión negativa para el tratamiento de las úlceras venosas de pierna Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Objetivo
Realizar un análisis coste-efectividad de la terapia de presión tópica negativa frente a los apósitos de cura en ambiente húmedo en el tratamiento de las úlceras venosas de pierna en pacientes hospitalizados.

Conclusiones
En pacientes hospitalarios con úlceras venosas de pierna, el tratamiento con TPN es dominante frente al tratamiento con CAH para el escenario uno (en el que se tiene en cuenta el coste de hospitalización) o coste-efectivo para el escenario dos (en el que no se tiene en cuenta el coste de hospitalización) según los umbrales de confianza recomendados por la Comisión sobre Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS).


Gutiérrez Iglesias A, Bayón Yusta JC, Quesada Ramos C, Berenguer Rodriguez J J Mateos del Pino M, Galnares Cordero L. Análisis coste efectividad de la terapia tópica de presión negativa para el tratamiento de las úlceras venosas de pierna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2015. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA.


sábado, 30 de enero de 2016

Un estudio asegura que las suturas son más seguras que las grapas para cerrar las cesáreas.


El uso de grapas aumenta la cantidad de aperturas o infecciones en mayor medida que el cierre con suturas absorbibles, por lo que la sutura se considera el método más seguro para cerrar las heridas provocadas por las cesáreas, según un estudio publicado en Obstetrics & Gynecology por un equipo de la Universidad de Alabama en Birmingham (EE.UU.). El autor principal, Alan T. N. Tita, ha explicado a Reuters que «antes se utilizaban grapas en la mayoría de las cesáreas, pero ahora se sutura».
Dado que el parto por cesárea es bastante común, hasta una mínima apertura de la herida se transformaría en una fuente importante de morbilidad y gastos. Las grapas y las suturas se utilizan para cerrar las incisiones sin que exista un consenso real respecto a cuál es el mejor método para el dolor, el resultado estético y las complicaciones de la herida, ni estudios bien realizados.
El nuevo ensayo incluyó a 398 mujeres con cesáreas programadas o de urgencia. Al azar, a las pacientes se les realizó una sutura subcuticular o se les colocaron grampas en la herida. Cuatro mujeres a las que se les debía coser la herida se les colocaron grapas, pero fueron incluidas en el primer grupo según el principio de intención. Si la capa subcutánea tenía más de 2 centímetros de espesor, se cerraba con una sutura con poliglactina 910 3-0. Al tercer o cuarto día, antes del alta del hospital, las grapas se reemplazaron con cinta adhesiva. Ambos grupos tenían las mismas características, pero la cesárea duró 10 minutos más si se realizaba con las suturas.
Infección
Entre las cuatro y seis semanas siguientes al parto, el equipo pudo evaluar a 350 pacientes (88%). El principal criterio de valoración combinado de la apertura o la infección de las heridas se registró en 26 mujeres tratadas con grapas y en 10 tratadas con sutura. Además, las aperturas de las heridas cerradas con grampas fueron significativamente más grandes y profundas que en las heridas suturadas. Los criterios secundarios (dolor, resultado estético y satisfacción individual) fueron similares en ambos grupos al momento del alta y al final del seguimiento.
Originalmente, el equipo iba a estudiar a 1.200 pacientes, pero el ensayo se detuvo antes por una mayor frecuencia del criterio de valoración primario. Las grapas fueron 2,5 veces más costosas que las suturas,aunque no se estimaron los costos hospitalarios totales teniendo en cuenta el mayor tiempo quirúrgico con las suturas, según ha explicado Tita.
Vincenzo Berghella, de la Escuela Jefferson de Medicina de Filadelfia(EE.UU.) quien no participó del estudio, cuestiona si extraer las grapas al tercer o cuarto día de la cesárea habría sido apresurado. Extraer las grapas a los 10 o 14 días demandaría otra consulta, ya que ese intervalo sería muy corto para un control postparto. En este sentido, Tita ha apuntado: «Nuestra experiencia demuestra que muchos obstetras extraen las grapas al momento del alta clínica, a los tres o cuatro días de la cesárea». Se desconoce si las grapas darían mejor resultado si permanecen más tiempo en la herida. El equipo de Berghella realizó un ensayo aleatorizado similar con 741 pacientes hace unos meses y aún está analizando la información. «Por ahora, la elección de usar grapas o suturas queda a discreción del cirujano», señaló el médico.

martes, 11 de agosto de 2015

¿ Una lectura critica de la cura en ambiente húmedo ?



Curación húmeda de heridas

Hay dos documentos con frecuencia citado como evidencia de que la cicatrización de heridas es mejor en un ambiente húmedo. Ambos documentos fueron publicados en la década de 1960 en la revista científica Nature.  

El primero fue publicado en 1962 por George Winter trabajando en Londres, Reino Unido. En el informe describe cómo las heridas de piel de grosor parcial se han creado utilizando un bisturí en la piel de los cerdos blancos grandes. Las heridas fueron divididas en dos grupos. Heridas de control se a que sane la exposición directa al aire y la formación de una costra. Heridas experimentales se mantiene húmedo cubriendo en la película de polietileno. Seis heridas de control y 6 heridas experimentales fueron creadas en el cerdo y las heridas se examinan bajo el microscopio (probablemente después de la escisión herida) en los días 1, 3, 5, 7, 9 y 11. A  los 3 días que había más de curación (epitelización) en el grupo de ambiente húmedo en comparación con el grupo control. En cinco días las heridas en ambiente húmedo se curaron y en 7 días todas las heridas incluyendo el control de las heridas sanaban.

El segundo estudio fue publicado en 1963 por Hinman y Maibach de California. En su estudio en voluntarios sanos adultos  se realizaron  pequeñas heridas en la parte interna del antebrazo. Un antibiótico (neomicina) se aplicó a todas las heridas y las heridas de control quedaron expuestas al aire para curar como una costra. En las heridas experimentales  se utilizó polietileno para cubrir las heridas. Los días 3, 5, 7 y 9 las  heridas fueron biopsiadas con un punzón de 8 mm y se examinan bajo el microscopio. En 7 días todas las heridas fueron curadas, el control (en seco) y experimental (húmedo). A los 5 días había más curación en el grupo experimental, 

En el momento de estos experimentos el rigor experimental no estaba tan bien desarrollado como lo esta hoy. Hay una serie de problemas con estos experimentos y su interpretación. 

En primer lugar sólo un número limitado de comparaciones se realizaron. Es posible que sólo dos cerdos se hayan utilizado y los resultados positivos en humanos sólo se refieren a tres voluntarios. En biología hay una considerable variación natural entre los sujetos y es importante que estas comparaciones se realicen muchas veces más para asegurar que los hallazgos no son al azar. 

En segundo lugar, los observadores no fueron cegados en cuanto a que heridas eran experimentales y cuales control. En estos estudios no ciegos, como existe un potencial real para las expectativas del observador puede influir en los resultados. Este suele ser un error involuntario en el que el observador tiende a equivocarse al reportar los resultados que se esperan. Hoy en día cegar al observador se considera esencial.

Si aceptamos los resultados, entonces la única conclusión de que podemos hacer es que las heridas de espesor parcial en cerdo blanco y la parte interna del antebrazo de voluntarios humanos pueden sanar un poco más rápido cuando están cubiertas de polietileno y esto puede ser potenciado si los antibióticos tópicos se aplican en primer lugar. 

Este es un largo camino desde la situación actual en donde se considera que las heridas cicatrizan antes con ambiente húmedo, cualquiera que sea su causa  o  enfermedades del paciente. Es evidente que hay un abismo entre estas heridas experimentales en cerdos y hombres jóvenes y sanos, y las condiciones de la curación de una úlcera en la pierna con insuficiencia venosa y la enfermedad arterial complicada por la diabetes y el tabaquismo. 
Las úlceras son también por la pérdida de definición espesor del epitelio y las heridas totalmente diferente en términos de curación en comparación con las heridas de espesor parcial descriptor en estos experimentos. 

Finalmente, incluso si aceptamos que la cicatrización de la herida en ambiente húmedo ha tenido un impacto significativo en estos experimentos se traduce esto en la diferencia del mundo real cuando se trata de heridas en pacientes. En estos experimentos todas las heridas se han curado en ambiente húmedo o seco y la única ventaja era de 2 días en el grupo de ambiente húmedo. 

Una gran industria ha crecido en torno al concepto de curación de las heridas en ambiente húmedo. A veces se puede sentir y oír en la literatura y en la clínica, como si no hubiera otra manera de que una herida pudiera curar, cuando en realidad las pruebas que sustentan este enfoque son escasas y experimentales. Ninguno de estos estudios con frecuencia citado, demuestra que la cicatrización de heridas en ambiente húmedo es una herramienta útil en la curación de heridas en pacientes, aunque es poco probable que sea perjudicial. El polietileno fue el apósito que creaba el ambiente húmedo y que era de uso común, ya que es barato y abundante, pero los costos asociados con el cuidado de heridas son muy altos. Entonces la pregunta actual es: ¿Hay en la actualidad cientos de productos de uso corriente, con escasa evidencia para apoyar su uso?



  • Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962; 193: 293-294.
  • Hinman CD, Maibach H. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature 1963; 200: 377-378.
  • Parnham A. Moist wound healing: does the theory apply to chronic wounds. J Wound Care 2002; 11: 143-146.


domingo, 10 de mayo de 2015

¿Tendrá la Heparina un papel en el tratamiento de las úlceras venosas?


Parece que no está todo dicho con respecto al tratamiento de las úlceras venosas. La práctica actual se basa en el uso de terapia compresiva, manejo del exudado y carga bacteriana mediante apósitos adecuados, y técnicas quirúrgicas.  Acaba de ser publicado un interesante estudio que atribuye un posible efecto positivo a la administración sistémica de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en la cicatrización de las úlceras de etiología venosa. (Serra R, et al. Low molecular weight heparin improves healing of chronic venous ulcers especially in the elderly. Int. Wound J 2015; 12:150-153 doi: 10.1111/iwj.12071)



La investigación se ha llevado a cabo en Catanzaro (Italia) sobre 284 pacientes con úlceras venosas, con 4 años de periodo de reclutamiento y 5 años adicionales de seguimiento. El estudio se inició en 2003 y finalizó el seguimiento de pacientes en 2011, y ahora empieza a ver la luz sus resultados.



Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, pero sin cegamiento, en el que se evaluó el efecto sobre la cicatrización de las úlceras del tratamiento con una HBPM (nadroparina) administrada vía subcutánea 1 vez al día durante 12 meses.  Todos  los pacientes, tanto del grupo experimental (HBPM) (N=142)  como del grupo control (N=142) recibieron la misma pauta de tratamiento (excepto la heparina): terapia compresiva continuada los 5 años y cirugía (superficial o subfascial) la mayoría de ellos, según indicación en cada paciente.  Ambos grupos  fueron equivalentes al inicio.



Los resultados obtenidos son prometedores: Úlceras cicatrizadas, un 83,8 %  en el grupo tratado con heparina, frente a un 60,5 % en grupo control. La velocidad de cicatrización fue de 1,3 cm2 / semana en el grupo de heparina y de 0,87 cm2 / sem. en control (diferencias significativas con p<0,0001).  El aumento en el porcentaje de úlceras cicatrizadas fue especialmente importante en el grupo de pacientes de más edad: entre 65 y 79 años:  87,1% (HBPM) frente a 58,2 % (control);  y en mayores de 80 años: 91,1% (HBPM) frente a 27,7% ( control).



También es importante resaltar que hubo diferencias a favor del grupo tratado con HBPM en la tasa de recurrencia a 5 años; que globalmente  fue del 26,7% (HBPM) frente al 59,1% (control); pero entre los mayores de 80 años fue de 21,0% (HBPM) frente al 80,5% ( control).





No se produjeron efectos adversos relacionados con el tratamiento con HBPM, tales como sangrado, osteoporosis o plaquetopenia).



Este efecto beneficioso del tratamiento con  heparina había sido estudiado antes en pacientes con úlceras a los que se realizó una cirugía de injerto cutáneo, pero no en pacientes con úlceras venosas en fases iniciales ( Serra R, Buffone G, de Franciscis A, Mastrangelo D, Vitagliano T, Greco M, de Franciscis S. Skin grafting followed by low-molecularweight heparin long-term therapy in chronic venous leg ulcers. Ann Vasc Surg 2012;26:190–7.)



 Son conocidos los efectos fisiológicos de la heparina sobre la reparación del endotelio vascular, actividad anti-inflamatoria y de estimulación de la angiogénesis, pero no está claro cuál seria el papel de esta sustancia en la cicatrización de las úlceras. Los autores lanzan la hipótesis de que en las úlceras venosas ya establecidas podrían predominar fenómenos de micro-trombosis locales que impiden el avance en la cicatrización de la herida; a diferencia de las fases iniciales en que predominan la inflamación y la hipoxia.



Aunque el estudio tiene algunas limitaciones (por no tener cegamiento, no uso de placebo y una muestra de pacientes pequeña y de un solo centro) , su diseño robusto , con un largo periodo de seguimiento, permite tener en cuenta estos resultados.  Seguramente será necesario probar este tratamiento en ensayos clínicos multi-céntricos y con muestras más grandes, pero es posible que la heparina de bajo peso molecular puede jugar un papel importante en el tratamiento de las úlceras de etiología venosa, sobre todo entre las personas de mayor edad.